Kontrola zwolnień lekarskich – cz. II

W pierwszej części wpisu opisany został mechanizm kontroli zwolnień lekarskich dokonywanych przez lekarzy orzeczników ZUS.

Istnieje jednak jeszcze inny sposób kontroli, który dotyczyć może także w tym przypadku formalnej prawidłowości wystawienia zwolnienia. Przede wszystkim służy jednak kontrolowaniu czy zwolnienie wykorzystywane jest zgodnie z jego celem. Zgodnie z art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (zwanej dalej ustawą zasiłkową) dokonuje jej sam ZUS (np. przez swoich pracowników – innych niż lekarze orzecznicy) oraz płatnik składek, który ma obowiązek w imieniu ZUS wypłacać zasiłki chorobowe (dotyczy to płatników składek zatrudniających powyżej 20 osób) a więc nasz pracodawca.

Konsekwencją stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnień lekarskich może być zastosowanie sankcji z art. 17 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym:

Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Przepis ten ma charakter normy represyjnej, w związku z tym niedopuszczalne jest dokonywanie wykładni rozszerzającej jego stosowanie.

W przepisie mamy do czynienia z dwoma niezależnymi od siebie przesłankami utraty prawa do zasiłku chorobowego. Jedną z nich jest wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Judykatura stoi na stanowisku, że wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy zawsze stanowi wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem, którym jest odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W jego osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej, jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyrok SN z dnia 25 kwietnia 2013 r., sygn. I UK 606/12).

Drugą przesłanką jest właśnie wykonywanie, w czasie orzeczonej niezdolności, pracy zarobkowej.

W przypadku tej przesłanki, do odebrania prawa do zasiłku, wystarczy stwierdzenie wykonywania pracy zarobkowej, bez badania czy praca ta jest niezgodna z celem zwolnienia i czy ma jakikolwiek negatywny wpływ na stan zdrowia ubezpieczonego. Zasiłek stanowi bowiem rekompensatę utraconych dochodów wskutek utraty zdolności zarobkowania w czasie choroby. Jeśli czynności zarobkowe są wykonywane to odpada w takim razie cel zasiłku. Orzecznictwo zwróciło uwagę na pewne kwestie w zakresie tej przesłanki:

  • Za pracę zarobkową należy uznać wszelką pracę o charakterze zarobkowym, wykonywaną na każdej podstawie prawnej (umowa o prac, umowy cywilne, prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie i inne) albo bez takiej podstawy oraz bez względu na jej wymiar.

  • Podstawą wyłączenia jest samo działanie ubezpieczonego w trakcie trwania zwolnienia, z którym wiąże się możliwość uzyskania dochodu, niezależnie od tego czy wystąpił skutek w postaci rzeczywistego dochodu.

  • Praca powinna być świadczona osobiście choć nie musi to być praca fizyczna.

  • Przepisy mówią o pracy zarobkowej a nie o pracy podjętej w celu zarobkowym w związku z czym chodzi o wszelką aktywność zmierzającą do uzyskania zarobku. Nie ma zatem znaczenia, że dana czynność może być teoretycznie wykonywana odpłatnie lub nieodpłatnie a istotne jest jak była wykonywana w rzeczywistości.

Jednocześnie Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 9 października 2009 r. sygn. II UK 44/2006 stwierdził, że: „Tylko sporadyczna, wymuszona okolicznościami, aktywność zawodowa może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego. W innych przypadkach za okres niezdolności do pracy, w czasie której ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową, nie należy się zasiłek lecz wynagrodzenie”.

Konsekwencją stwierdzenia, że ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia bądź, że zwolnienie zostało sfałszowane, jest wydanie przez ZUS decyzji o odmowie prawa do zasiłku z tytułu niezdolności do pracy za cały okres zwolnienia lekarskiego (a więc także za okres przed przeprowadzeniem kontroli).

Jeżeli mamy do czynienia z następującymi po sobie zwolnieniami to odebranie prawa do zasiłku dotyczy jedynie tego zwolnienia, w trakcie którego doszło do stwierdzenia przesłanek z art. 17 ustawy zasiłkowej, a nie całego okresu przebywania na zasiłku chorobowym bądź świadczeniu rehabilitacyjnym.

Przeciwko stosowanej przez ZUS zasadzie odbierania prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia w każdym przypadku opowiedział się Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 17 lutego 2016 r., sygn. III UZP 15/15. Zgodnie z tym orzeczeniem przepis art. 17 ust. 1 nie ma zastosowania do ubezpieczonego, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy uzyskał zaświadczenie właściwego lekarza o odzyskaniu zdolności do pracy i w związku z tym zaświadczeniem podjął pracę zarobkową, o czym zawiadomiono organ rentowy.

Sąd Najwyższy podkreślił, że otrzymanie u wykorzystanie zwolnienia lekarskiego jest prawem a nie obowiązkiem ubezpieczonego. Z punktu widzenia prawa ubezpieczeń społecznych nie jest ważny powód wcześniejszego przyjścia do pracy. Ze strony pracodawcy przeszkodą jest jedynie zakaz dopuszczenia do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na danym stanowisku. W takim razie w przypadku gdy w trakcie zwolnienia chorobowego z jakiegoś powodu zdecydujemy o rezygnacji z dalszej części zwolnienia mamy możliwość udania się do lekarza medycyny pracy o wystawienie zaświadczenia o braku przeciwwskazań do pracy na naszym stanowisku pracy. Po uzyskaniu takiego zaświadczenia możemy wrócić do pracy, informując o tym ZUS.

W świetle komentowanej uchwały w takiej sytuacji ZUS nie powinien odebrać prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia ale jedynie za czas od odzyskania zdolności do pracy. Komentowane orzeczenie może np. wskazać na wyjście z sytuacji gdy mimo orzeczonej niezdolności nie mamy już prawa do zasiłku z powodu wyczerpania okresu zasiłkowego a jednocześnie nie uzyskaliśmy świadczenia rehabilitacyjnego.

Autor wpisu:

Emilia Robak

Kontrola zwolnień lekarskich – cz. I

Każdy z nas słyszał zapewne o kimś, kto „załatwił” sobie zwolnienie od lekarza na czas remontu mieszkania czy wykonania dodatkowego zlecenia. Choć wydawać się może, że trudno takie działania ujawnić, to trzeba pamiętać, że prawo ubezpieczeń społecznych posiada narzędzia, które zmierzają do kontroli tego jak wystawiane są zwolnienia i w jaki sposób są one wykorzystywane.

Na początku należy wskazać, że aby otrzymać zasiłek chorobowy nie wystarczy, że wystąpi czynnik w postaci choroby ale niezbędne jest również stwierdzenie wpływu tej choroby na zdolność ubezpieczonego do pracy. Skoro choroba powoduje naszą niezdolność do pracy to zasiłek chorobowy ma za zadanie zrekompensować utracony zarobek w tym okresie. Do jego otrzymania potrzebne jest stwierdzenie niezdolności do pracy przez lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera, który został do tego upoważniony przez ZUS, w formie zaświadczenia na druku ZUS ZLA.

Lekarze orzecznicy ZUS kontrolują czy orzeczenie o czasowej niezdolności o pracy było dokonane prawidłowo a więc sprawdzają czy dana osoba jest rzeczywiście niezdolna do pracy w okresie wskazanym w zwolnieniu. Sprawdzają również same dokumenty zwolnień lekarskich co do zachowania w nich określonych przepisami wymogów formalnych. W czasie zwolnienia ubezpieczony może zostać wezwany na badanie kontrolne przeprowadzone

  • wyznaczonym miejscu lub
  • w miejscu pobytu ubezpieczonego.

Ponadto możliwe jest również:

  • skierowanie ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS,
  • żądanie od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie, oraz
  • zlecenie wykonania badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Wykonanie tych obowiązków obwarowane jest sankcją zawartą w ust. 6 art. 59 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym uniemożliwienie badania lub niedostarczenie posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie powoduje utratę ważności zaświadczenia lekarskiego od dnia następującego po tym terminie. W konsekwencji zaś ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku za ten okres.

W wyniku przeprowadzonej kontroli lekarz orzecznik może stwierdzić, że niezdolność do pracy ustaje wcześniej niż z datą określoną na zwolnieniu wystawionym przez naszego lekarza. Wówczas nasze zwolnienie traci ważność za okres od daty ustalenia zdolności do pracy przez lekarza orzecznika. Lekarz orzecznik ZUS wystawia wówczas zaświadczenie ZUS ZLA/K, które jest traktowane na równi z zaświadczaniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy. Oznacza to, że od tej daty powinniśmy wrócić do pracy a pracodawca nie może nas do tej pracy nie dopuścić.

O wystawieniu takiego zaświadczenia informowany jest także lekarz, który wystawił pierwsze zwolnienie. Jeśli bowiem zostanie stwierdzone, że wystawiono je bez przeprowadzenia bezpośredniego badania bądź bez odpowiedniego udokumentowania ZUS ma uprawnienie aby cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy.

W tym przypadku ZUS wydaje ponadto decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego za czas od ustalonej daty zdolności do pracy. Dalej jednak należy nam się zasiłek za okres od początku zwolnienia do terminu kontroli przez lekarza orzecznika ZUS.

Jeśli przytrafi nam się taka kontrola, to powinniśmy pamiętać o tym, że zgodnie z ustawą należy nam się zwrot kosztów przejazdu na badanie kontrolne jednakże tylko do wysokości kosztów przejazdu najtańszym środkiem lokomocji.

Trzeba mieć także na uwadze, że o przeprowadzenie opisanej wyżej kontroli zwolnienia, za którego czas przysługuje nam nie zasiłek chorobowy ale wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy na podstawie art. 92 Kodeksu pracy może wystąpić do ZUS pracodawca. Jest on informowany przez ZUS o wyniku takiej kontroli.

Autor wpisu:

Emilia Robak